Zdobądź Kartę Crohna

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

PESEL

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Preferowany sposób odbioru karty
Wysyłka pocztąObiór osobisty w biurze Stowarzyszenia Polska 2050 o/PomorskiePrzekazanie przez Wolontariusza pod adresem zamieszkania Wnioskodawcy

Załącz Twoje zdjęcie profilowe (jpeg)

Załącz dokumentację potwierdzającą występowanie choroby (jpeg lub pdf)

Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą, a w przypadku ich zmiany poinformuję o tym Stowarzyszenie Polska 2050 o/ Pomorskie.

Oświadczam, że wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Polska 2050 danych osobowych zawartych w powyższym wniosku, celem realizacji projektu „Karta Crohna”, na zasadach przedstawionych w klauzuli informacyjnej stanowiącej integralną część niniejszego wniosku.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Klauzulą Informacyjną w przedmiocie ochrony danych osobowych w ramach realizacji Projektu "Karta Crohna"